Consentimiento Informado para Cirugía Varicocele (Varicocelectomía)

Consentimiento Informado para Cirugía de Incontinencia de Orina

Consentimiento para Cistoscopia

Consentimiento para Litotricia Extracorpórea

Consentimiento Informado para Cirugía de Fimosis

Consentimiento Informado para Prostatectomía Radical Convencional/Laparoscópica

Consentimiento Informado para Nefrectomía Radical

Guía para Instrumentación de Consentimiento para VASECTOMÍA

 Consentimiento para Resección Transuretral de Próstata o Vejiga

Consentimiento Informado para el Tratamiento de la Incontinencia Urinaria con Láser

Consentimiento Informado para Exploración Testicular por Torsión Testicular

Consentimiento Informado para la Resección Transuretral de Lesiones Vesicales

 Consentimiento Informado para la Resección Transuretral de Próstata

Consentimiento Informado para Orquiectomía Radical

Consentimiento Informado para Nefrectomía Laparoscópica

 Consentimiento Informado para Cirugía de Hidrocele (Hidrocelectomía)

Consentimiento Informado para Enucleación Prostática con Laser

Consentimiento Informado para la Realización de una Biopsia Renal Percutánea

Consentimiento Informado para la Cirugía de Corrección del Prolapso Genital

Consentimiento Informado para la Litotricia Percutánea Renal (Nefrolitotomía)

Consentimiento Informado Para La Litotricia Endoscópica Ureteral

Consentimiento Informado para Tratamiento de Fístula Vésico-Vaginal

Consentimiento de Externación y Traslado por Terceros

Consentimiento Informado de Administración de medios de Contraste por vía Endovenoso

Rechazo de Traslado por Servicio de Atención de Urgencia o Emergencia

Atención Domiciliaria. Rechazo De Internación Institucional

Rechazo Terapéutico de Familiar. Paciente en Estado Terminal

Rechazo de Amputación de Miembro (Por Oclusión Arterial)

Extenuación por Decisión Unilateral del Paciente o Persona a su Cargo

Rechazo Terapéutico

Manifestación de Rechazo de Sangre Otorgada por Personas Testigos de Jehova

Rechazo de Amputación de Miembro (Por Gangrena)

Rechazo de Traslado para Internación Institucional

Formulario de Rechazo Terapéutico – Muerte Digna

Consentimiento de Internación Psiquiátrica

Consentimiento Informado para Tratamiento con Clozapina

Consentimiento para Tratamiento Psicofarmacológico

Consentimiento Informado para dar Inicio a la Terapia Psicológica

Consentimiento Informado para Extracción de Material de Osteosíntesis / Prótesis Articular

Consentimiento Informado para Síndrome del Tunel Carpiano

Consentimiento Informado para Artroplastía Primaria de Cadera

Consentimiento Informado para Artroplastia de Rodilla

Consentimiento para Cirugía de Prótesis Articular del Miembro Inferior

Consentimiento para Cirugías de Fracturas Articulares (Osteosíntesis)

 Consentimiento para Cirugía Artroscópica

Consentimiento para Cirugía por Hernia de Disco

 Consentimiento para Adenoidectomía / Amigdalectomía

Consentimiento para Cirugía Conservadora de la Mama con Linfadenectomía Axilar

Consentimiento para Tratamiento de Quimioterapia

Consentimiento Oncocheck

Consentimiento para Mastectomía Radical Modificada

Consentimiento para Histerectomía Motivada por Patología Maligna

Consentimiento para Tiroidectomía

Consentimiento para Tratamiento de Cobaltoterapia

Consentimiento para Tratamiento de Braquiterapia

Consentimiento para Tratamiento con Acelerador Lineal

Consentimiento para Colocación de Lente Fáquica

Consentimiento para Cirugía de Retina

Consentimiento para Cirugía del Glaucoma

Consentimiento para Cirugía de Cataratas

Consentimiento para Cirugía de Transplante de Cornea

Consentimiento para Cirugía del Estrabismo

Consentimiento para Capsulotomía Posterior (Yag Laser)

Consentimiento para Cirugía Refractiva con la Técnica L.A.S.I.K.

Consentimiento para Prácticas Odontológicas Clínico-Quirúrgicas

Consentimiento para Implantes Odontológicos

Consentimiento Informado para Drenaje de Hemorragia Subaracnoidea

Consentimiento Informado para Craneotomía por Lesiones Intracerebrales

Consentimiento Informado para Craneotomía por Lesiones Extracerebrales

 Consentimiento para Cirugía por Hernia de Disco

Consentimiento para Atención Psiquiátrica con Internación Domiciliaria

 Consentimiento para Atención Médica con Internación Domiciliaria

Consentimiento para Laparoscopia Exploradora

Consentimiento para Intervención Quirúrgica por Abdomen Agudo

Consentimiento Informado para Corrección del Prolapso Genital

Consentimiento Informado para Cirugía sobre la Glándula de Bartholino

Consentimiento Informado para Conización Cervical

Consentimiento Informado para Histeroscopia

Consentimiento Informado para Cirugía de Incontinenciad Orina

Consentimiento para Cirugía Conservadora de la Mama Con Linfadenectomía Axilar

Guía Para Instrumentación de Consentimiento para Ligadura de Trompas

Consentimiento para Mastectomía Radical Modificada

Consentimiento para Colocación de Diu

Consentimiento para Legrado Evacuador o Diagnóstico

Consentimiento para Histerectomia motivada por Patología Maligna

Consentimiento para Tratamiento con Metrotexate del Embarazo Ectópico Cervical

Consentimiento Informado para Cesarea Electiva

Consentimiento para Atención Obstétrica

Consentimiento Informado para Cirugía de Cérvix (Colposcopia, Conización, Criocauterización de Cervix)

Consentimiento Informado para la Punción Biopsia de Mama

Consentimiento Informado para Criopreservación de Ovocitos

Consentimiento Informado para Inducción de la Ovulación

Consentimiento para Fecundación In Vitro y Transferencia de Embriones (Fivte) con Óvulos y Espermatozoides Donados

Consentimiento para Fecundación In Vitro y Transferencia de Embriones (Fivte) con Óvulos Donados

 Consentimiento Informado para Inseminación Artificial

Consentimiento Informado para Donación de Óvulos

Consentimiento para Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (Icsi)

Pesquisa de Estreptococo B Hemolítico Grupo B

Pesquisa Neonatal

 Detección Temprana de La Hipoacusia

 Consentimiento para Prueba Diagnóstica de H.I.V.

Consentimiento Informado para Trombolisis con Alteplasa (Rtpa) Actilyse en Acv Isquémico

 Consentimiento Informado para Transfusión de Sangre/ Hemoderivados

 Consentimiento Informado para Punción Aspiración con Aguja Gruesa / Tru-Cut

 Punción Aspiración con Aguja Fina / Punción Percutanea

 Consentimiento Oncocheck.

 Consentimiento Informado para Internación en Neonatología

 Consentimiento Informado para Hemodiálisis

 Consentimiento para Endoscopia Digestiva Alta

 Consentimiento para Estudios Diagnósticos con Contraste.

 Consentimiento Informado para la Aplicación de Sedación Paliativa

 Consentimiento para Colonoscopía

 Conformidad para Autopsia Asistencial

Consentimiento Informado de Internación Clínico-Quirúrgica Adultos

Consentimiento Informado para Escleroterapia

Consentimiento para Aneurisma de Aorta Abdominal

Consentimiento Para Endarterectomía y Cirugía de Troncos Supraaórticos

Consentimiento para By-Pass Axilo-Femoral/Bifemoral

Consentimiento para Reemplazo Valvular

Consentimiento para colocación de Marcapasos

Consentimiento para Cirugía de Revascularización Miocárdica con Circulación Extracorpórea

 Consentimiento para Angioplastia Coronaria

Consentimiento para Safenectomia

Consentimiento Informado para Criovaricetomia

 Consentimiento para Liposucción

 Consentimiento Informado para Tratamiento con Ácido Hialurónico

 Consentimiento Informado para Tratamiento de Skinbooster (Hidratación profunda con Ácido Hialurónico)

Consentimiento Informado para la Aplicación de Hilos Tensores – Pdo

 Consentimiento Informado para la Aplicación de Plasma Rico en Plaquetas

 Consentimiento Informado para Tratamiento de Crioliólipolisis

 Consentimiento Informado para la Aplicación de Plasma Rico en Plaquetas

 Consentimiento Informado para Tratamiento de Hidrolipoclasia

 Consentimiento Informado para la utilización de Electrodos en Medicina Estética

 Consentimiento Informado para la aplicación de Mantas Térmicas

 Consentimiento Informado para Depilación Láser

Consentimiento Informado para la utilización de Radiofrecuencia No Ablativa

 Consentimiento Informado para tratamiento con Carboxiterapia

Consentimiento Informado para la utilización de Ultrasonido

 Consentimiento Informado para la utilización de Radiofrecuencia Fraccionada

 Consentimiento Informado para tratamiento de Thermospining

 Consentimiento Informado para Tratamiento de Presoterapia

 Consentimiento Informado para el empleo de Luz Pulsada

Consentimiento informado para tratamiento con Laser Resurfacing

Consentimiento informado para aplicación de Puntos de Anclaje Facial

 Consentimiento Informado para la realización de revisión de Cicatriz

Consentimiento Informado para la realización de una Otoplastía

Consentimiento Informado para la realización de Mentoplastía

Consentimiento Informado para la Ligadura de los Conductos Deferentes – Vasectomía

Consentimiento Informado para la realización de Blefaropastía

Consentimiento Informado para la realización de Labioplastía Vulvar

Consentimiento Informado para Tratamiento con Toxina Botulinica – Botox

ConsentimientoparaMamoplastíadeElevación(Mastopexia) con Implantación de Prótesis Mamarias

Consentimiento para Liposucción

Consentimiento para Terapia Laser

Consentimiento para Tratamiento de Arrugas Faciales mediante la Inyección de Implantes Definitivos

Consentimiento Informado para Escleroterapia

Consentimiento para Mamoplastía de Elevación (Mastopexia)

Consentimiento Informado para Tratamiento con Toxina Botulinica – Botox

Consentimiento para Rinoplastía

Consentimiento para Mastoplastía Aumentativa

Ciudad y fecha: ……………………………………………………………………………, …../……/20 ……….- S. Se me ha aclarado que durante el curso de la operación condiciones especiales pueden requerir acciones extras o diferentes a las originariamente previstas; por lo que autorizo y requiero que el cirujano, y/o quien él designe, realice/n los procedimientos o intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional, incluyendo transfusión de sangre y/o hemoderivados, entendiendo los riesgos que implican tales procedimientos transfusionales. Así también autorizo a que el cirujano, o quien él designe, realice mis curaciones y los controles necesarios en el período post­ operatorio.- Firma del paciente: …………………………………….. Aclaración:………………………………………………………. Documento:…………………………………… SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por...

Consentimiento Informado para Tratamiento de Skinbooster (Hidratación Profunda con Ácido Hialurónico)

Ciudad: …………………………………………………. Fecha………/……/20……… Yo , luego de habérseme explicado en términos claros y sencillos los alcances, características, beneficios y riesgos del tratamiento propuesto autorizo al Dr./a…………………………………………………………., y a su equipo, a realizar el procedimiento conocido como SKINBOOSTER (HIDRATACIÓN PROFUNDA CON ÁCIDO HIALURÓNICO) Firma del paciente: …………………………………………………………………………….. Documento: …………………………………………………………………………………………………. Aclaración: ……………………………………………………………………………………….. Firma del Médico: ………………………………………………………………………………………… Aclaración/ Sello: …………………………………………………………………………………………

Consentimiento Informado para Peeling Químico

Buenos Aires …………………………………………………………………… ……../…./20…….. Yo………………………………………………………………………………………………………….luego de habérseme explicado en términos claros y sencillos los objetivos, alcances y características del tratamiento propuesto, autorizo al Dr./Dra. y a su equipo, a realizar el procedimiento conocido como PELLING QUÍMICO. Firma del Paciente: ……………………………………………………………………………. Documento: ……………………………………………………………………………………… Aclaración: ……………………………………………………………………………………….. Firma del Médico…………………………………………………………..…………………………….. Aclaración/Sello……………………………………………………………………..…………………….

Consentimiento Informado para Mesoterapia

Consentimiento Informado para la Aplicación de Hilos Tensores – Pdo

Ciudad y fecha: ………………………………………………………………, ……/…../20……. Yo…………………………………………………………………………………………………………hago saber que seme ha explicado y he comprendido que la APLICACIÓN DE HILOS TENSORES tiene por objetivo lograr el tensado cutáneo con la ventaja que no requiere reposo tras su aplicación y que se realiza con anestesia local. Este procedimiento permite retrasar la necesidad de realización de un procedimiento quirúrgico como...

Consentimiento Informado para la Utilización de Radiofrecuencia Fraccionada

Ciudad y fecha: ………………………………………………………………, ……/…../20……. Yo…………………………………………………………………………………………………………luego de habérseme explicado en términos claros y sencillos los objetivos, alcances y características del tratamiento propuesto, autorizo al Dr./Dra.………………………………………………y a su equipo, a realizar el procedimiento conocido como RADIOFRECUENCIA FRACCIONADA. Firma del Paciente: ……………………………………………………………………………. Documento: ……………………………………………………………………………………… Aclaración: ……………………………………………………………………………………….. Firma del Médico…………………………………………………………..…………………………….. Aclaración/Sello……………………………………………………………………..…………………….

Consentimiento Informado Para Tratamiento Con Ácido Hialurónico

Ciudad: …………………………………………………. Fecha………/……/20…… Yo , luego de habérseme explicado en términos claros y sencillos los alcances, características, beneficios y riesgos del tratamiento propuesto autorizo al Dr./a…………………………………………………………., y a su equipo, a realizar el procedimiento conocido como APLICACIÓN INTRADÉRMICA DE ÁCIDO HIALURÓNICO. Firma del paciente: …………………………………………………………………………….. Documento: …………………………………………………………………………………………………. Aclaración: ……………………………………………………………………………………….. Firma del Médico: ………………………………………………………………………………………… Aclaración/ Sello: …………………………………………………………………………………………

Consentimiento Informado para el Tratamiento “microneedling”

Ciudad y fecha: ………………………………………………………………, ………/ ………./20…… Yo………………………………………………………………………………………… luego de habérseme explicado detalladamente y en términos claros y sencillos los objetivos, alcances y características del tratamiento propuesto, autorizo al Dr./Dra y a su equipo, a realizar el procedimiento conocido como MICRONEEDLING (micro punción) 11 He leído y entendido acabadamente el presente consentimiento, por lo que autorizo la realización del procedimiento indicado....

Consentimiento Informado para cierre del Conducto Arterioro Persistente

Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/. ………/20 ..- transfusionales. Así también autorizo/amos a que el cirujano, o quien él designe, realice las curaciones y los controles necesarios en el período post-operatorio.- a. Estoy/estamos en conocimiento de que en la cirugía intervendrá un anestesista, y que en este caso se utilizará anestesia ………………………………………………………………………, autorizando a la colocación de accesos vasculares...

Consentimiento Informado para Atresia y Estenosis Intestinal

Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/. ………/20 ……….- colocación de accesos vasculares venosos y arteriales, así como la colocación de catéter Swan Ganz. Se me/nos ha informado además los riesgos y eventuales complicaciones propias del procedimiento anestésico.- a. Se me/nos ha informado acerca de lo previsto en el art. 2 inc. e) y art. 5 incs. g)...

Consentimiento Informado para Orquidopexia

Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/… /20………- ha recibido la información que se alude y consigna en este instrumento. (1) Firma: ……………………………………………. (2) Firma: ………………………………………………… Aclaración: ……………………………………….. Aclaración: ………………………………………………….. Documento: ………………………………………. Documento: ………………………………………………….. Teléfono: ………………………………………….. Teléfono: ……………………………………………………… Domicilio: ………………………………………….. Domicilio: …………………………………………………… (1)Vínculo con el paciente/ o representación que ejerce: ……………………………………………………… (2)Vínculo con el paciente/ o representación que...

Consentimiento para Intervención Quirúrgica

Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/. ………/20 ……….- Firma del paciente: …………………………………………………….. Documento: ………………………… Aclaración:……………………………………………………………………………………………………………… SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ. COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que integran el mismo, haciéndolo tras...

Consentimiento Informado para Colangiografía Retrógrada Endoscópica (Cpre)

Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/… /20………- 1. Yo,…………………………………………………………………………………………………con diagnóstico presuntivo de …………………………………………………………………………………………………………………., habiéndoseme explicado detalladamente y en términos claros y sencillos los riesgos del mismo y los objetivos, alcances, características y beneficios esperados del tratamiento, por la presente autorizo al Dr./a ………………………………………………………………., y a su equipo, a realizar una procedimiento endoscópico conocido como COLANGIOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE),...

Consentimiento Informado para Resección Hepática

Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/………./20………- 1. Yo,…………………………………………………………………………………………………con diagnóstico presuntivo de …………………………………………………………………………………………………………………., habiéndoseme explicado detalladamente y en términos claros y sencillos los riesgos del mismo y los objetivos, alcances, características y beneficios esperados del tratamiento, por la presente autorizo al Dr./a ………………………………………………………………………………….., y a su equipo, a realizar una intervención quirúrgica conocida como………………………………………………………………………………………….. ………………………………………..………………………………………………..que se realizará...

Consentimiento Informado para Hemorroidectomía

Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/… /20………- Firma del paciente: …………………………………………………….. Documento: ………………………… Aclaración:……………………………………………………………………………………………………………… SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...

Consentimiento Informado para Gastrectomía

Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/… /20………- Firma del paciente: …………………………………………………….. Documento: ………………………… Aclaración:……………………………………………………………………………………………………………… SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...

Consentimiento Informado para Esplenectomía

Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/… /20………- Firma del paciente: …………………………………………………….. Documento: ………………………… Aclaración:……………………………………………………………………………………………………………… SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...

Consentimiento Informado para Drenaje Pleural

Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/… /20………- Firma del paciente: …………………………………………………….. Documento: ………………………… Aclaración:……………………………………………………………………………………………………………… SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...

Consentimiento Informado para Colectomía Subtotal / Hemicolectomía con o sin Anastomosis Ilio – Rectal

Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/… /20………- Firma del paciente: …………………………………………………….. Documento: ………………………… Aclaración:……………………………………………………………………………………………………………… SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...

Consentimiento para Amputación de Miembros

Ciudad y Fecha: ……………………..………………………………., ………/………./20……… Firma del paciente: …………………………………….. Documento: ……………………………………………… Aclaración:……………………………………………………………………………………………… SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...

Consentimiento para Laparoscopía Exploradora

Ciudad y fecha:…………………………………………………………., ………/………/20…… Firma del paciente: …………………………………….. Documento: ……………………………………………… Aclaración:…………………………………………………………………………………………………………… SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que integran...

Consentimiento Informado para Esofaguectomía

Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/… /20………- Firma del paciente: …………………………………………………….. Documento: ………………………… Aclaración:……………………………………………………………………………………………………………… SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...

Consentimiento para Cirugía de la Obesidad

Ciudad y fecha: ………………………………………………………………………………,……../………/20…………- Firma del paciente: …………………………………………. Aclaración:……………………………………………………. Documento: …………………………………………………… SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que integran...

Consentimiento para Intervenciones Quirurgicas. Hernioplastía / Eventroplastia

Ciudad y fecha: ………………………………………………………………, ………/………./20…..… Firma del paciente: …………………………………….. Documento: ………………………………….. Aclaración:……………………………………………………………………………………………….. SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...

Consentimiento para Colecistectomia Laparoscopica

Ciudad y fecha: ……………………………………………………………,…../……/20 ………… Firma del paciente: ………………………………………….Documento:………………………………… Aclaración:…………………………………………………………………………………………………….. SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que integran el...

Consentimiento para Intervención Quirúrgica por Abdomen Agudo

Ciudad y fecha: ………………………………………………………………., ………/… /20………- Firma del paciente: …………………………………….. Documento: ……………………………………………… Aclaración:…………………………………………………………………………………………………. SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...

Consentimiento paraTiroidectomía

Ciudad y Fecha: ………………………………………………………………………..; …………../…………../20……….. Firma del paciente: ……………………………………………………….Documento: …………………………………. Aclaración:……………………………………………………………………………………………………………………….. SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que integran...

Consentimiento para Parotidectomía

Ciudad y Fecha: ………………………………………………..; …………../…………../20……….. Firma del paciente: …………………………………….. Documento: ………………………………… Aclaración:…………………………………………………………………………………………………. SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...

Consentimiento para Exéresis de Glándulas Salivales (Submaxilar/Sublingual)

Ciudad y Fecha: ……………………………………………..; …………../…………../20……….. Firma del paciente: …………………………………….. Documento: ………………………………. Aclaración:………………………………………………………………………………………………….. SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...

Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor – Consentimiento Informado para Anestesia Loco-Regional

Nombre del paciente: N° de historia: Nombre del médico que le informa: Fecha: En que consiste la anestesia loco-regional: La anestesia es un procedimiento cuya finalidad es realizar una operación sin dolor. En estos casos de anestesia no general-en los que Vd. permanecerá despierto- se le administrará el anestésico mediante inyección en la zona donde...

Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor Consentimiento Informado para la Inyección Epidural Lumbar

Nombre del paciente: N° de historia: Nombre del médico que le informa: Fecha: En que consiste: Esta técnica en la introducción de un medicamento (anestésico local y/o analgésico opiáceo o corticoide) en un lugar de su columna vertebral lumbar, llamado espacio epidural para tratar dolores de la región lumbar, pelvis y piernas. El tratamiento puede...

Ficha de evaluación Pre-Anestésica

Consentimiento para Anestesia Raquidea / Peridural

Ciudad y fecha: ………………………………………………………………., ………/… /20… …        Firma del paciente: …………………………………….. Documento: ……………………………………………… Aclaración:……………………………………………………………………………………….. SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...

Consentimiento para Neuroleptoanestesia

Ciudad y fecha: ………………………………………………………………., ………/… /20……       Firma del paciente: …………………………………….. Documento: ……………………………………………… Aclaración:……………………………………………………………………………………….. SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...

Consentimiento para Anestesia General

Ciudad y fecha: ………………………………………………………………., ………/… /20… …        Firma del paciente: …………………………………… Documento: ……………………………………….. Aclaración:……………………………………………………………………………………………………………… SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que...