Nombre del paciente:
N° de historia:
Nombre del médico que le informa:
Fecha:
En que consiste:
Esta técnica en la introducción de un medicamento (anestésico local y/o analgésico opiáceo o corticoide) en un lugar de su columna vertebral lumbar, llamado espacio epidural para tratar dolores de la región lumbar, pelvis y piernas. El tratamiento puede consistir en punciones aisladas con una aguja especial o en la introducción de un catéter (tubito muy fino) y fijación del mismo a la piel para una administración repetida o continua del medicamento (gota a gota) mediante una bomba programable externa.
Es una técnica poco dolorosa. Se emplea anestesia local inyectada en la piel con unas agujas muy finas. Suele durar entre 15 y 20 minutos.
Riesgos típicos:
Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer son:
- Cefalea (dolor de cabeza) si se rompe la duramadre (punción mojada). Disminuye al acostarse y cede en unos días con reposo y analgésicos. Es mas frecuente en jóvenes.
- Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas. Si persisten o aumentan pueden indicar la infección del lugar de inserción del catéter (si se ha dejado éste). Se debe retirar y tomar antibióticos unos días (de forma preventiva).
- Sincope vasovagal. Es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, dolor. Etc). Se acompaña de sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva) el conocimiento de los efectos adversos es de unos 7-10 años de tratamiento con este fármaco; se desconoce si o más largo plazo se pueden producir efectos indeseables. Ello debe tenerse en cuenta dado que es previsible que precise un tratamiento durante varios años.
- Existen otras complicaciones menos frecuentes, aunque más peligrosas:
- Hematoma o absceso epidural. Consiste en la acumulación de un coágulo o pus en el espacio epidural que pueden llegar a comprimir las estructuras nerviosas como las raíces y la médula, provocando pérdida progresiva de fuerza (paresia) y de sensibilidad (anestesia) de las piernas, así como dificultad para el control de los esfínteres. Requiere drenaje quirúrgico urgente si se produce.
- Bloqueo excesivo. Es muy raro. Se produce cuando se inyecta una dosis elevada de anestésico local. Se paralizan los nervios de las piernas y el tronco y baja la tensión. Requiere asistencia hemodinámica (sueros y/o medicamentos), para subir la tensión. Es reversible. Además de las complicaciones producidas por la realización de la técnica, usted debe conocer las que pueden producirse por la administración de anestésicos locales (adormecimiento y falta de fuerza en la pelvis y en las piernas), corticoides (elevación transitoria de la glucosa sanguínea y de la tensión arterial) y analgésicos opiáceos (picores, cierta dificultad al orinar, sedación, náuseas) no suelen ser graves.
Riesgos personalizados:
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Alternativas posibles
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Declaro que he sido informado por el médico de los riesgos del procedimiento, que me han explicado las posibles alternativas y que sé que, en cualquier momento, puedo revocar mi consentimiento.
Estoy satisfecho con la información recibida, he podido formular toda clase de preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia, doy mi consentimiento para realizar la inyección epidural lumbar.
Firma del paciente Firma del médico
Nombre de representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con el que interviene (padre, madre, tutor,etc)
Nombre del representante legal Firma
D.N.I
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO #
Con fecha………………….revoco el consentimiento prestado para la realización de la inyección epidural lumbar
Firma del paciente firma del médico
Nombre del representante legal en caso de incapacidad de la paciente, con indicación del carácter con el que interviene (esposo, padre, madre, tutor, etc.)
Nombre del representante legal
Firma del representante legal D.N.I
