Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/… /20………-
1. Yo,…………………………………………………………………………………………………con diagnóstico presuntivo de
…………………………………………………………………………………………………………………., habiéndoseme explicado detalladamente y en términos claros y sencillos los riesgos del mismo y los objetivos, alcances, características y beneficios esperados del tratamiento, por la presente autorizo al Dr./a
………………………………………………………………., y a su equipo, a realizar una procedimiento endoscópico conocido como COLANGIOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE), que se realizará en ……………………………………………………………………………………………….
2. El procedimiento consiste en introducción de una sonda óptica flexible por la boca hasta llegar a la desembocadura de la vía biliar y del páncreas con el objeto de examinar estos conductos radiológicamente, mediante la inyección de una sustancia de contraste. La exploración se realiza sobre la mesa de radiología. En el trascurso del mismo se podrán tomar biopsias y/o citologías para su análisis posterior. Durante la misma técnica se pueden realizar procedimientos terapéuticos combinados (esfinterotomía, extracción de cálculos, cuerpos extraños, colocación o extracción de prótesis y resección de tumores).
3. El objetivo del procedimiento es el diagnóstico y eventual tratamiento de algunos procesos que afectan la vía biliar o pancreática, como malformaciones, cálculos en la vía biliar principal, pancreatitis de origen biliar, estenosis benignas o malignas de la vía biliar, entre otras.
4. El procedimiento enunciado en el punto 1.- me ha sido totalmente explicada por el cirujano, por lo que entiendo la naturaleza y consecuencias de la misma, y estoy en conocimiento de cada uno de los riesgos que pudiesen sobrevenir con motivo de su realización. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me han sido contestadas satisfactoriamente. Los siguientes puntos me han sido específicamente aclarados:
4.1 Las complicaciones o eventos adversos que pueden originarse en este tipo de procedimientos son los propias de toda intervención, aquellas relacionadas con el estado vital del paciente, como así también las descriptas en la literatura médica de la especialidad, todas las cuales me han sido informadas, enunciándose a continuación, y de manera ejemplificativa, las siguientes:
4.1.1 Frecuentes: Imposibilidad de efectuar el cateterismo de la vía biliar, distensión o dolor abdominal, nauseas, vómitos, flebitis, daños dentales.
4.1.2 Infrecuentes: Aspiración bronquial, hemorragia, infección, perforación o lesiones del tubo digestivo, pancreatitis, reacción adversa a la sustancia de contraste, subluxación mandibular.
4.1.3 Infrecuentes y Graves: Accidente cerebrovascular, reacciones vasovagales que pueden llegar a la parada cardíaca.
5. Se me ha aclarado que durante el curso de la operación condiciones especiales pueden requerir acciones extras o diferentes a las originariamente previstas; por lo que autorizo y requiero que el cirujano, y/o quien él designe, realice/n los procedimientos o intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional, incluyendo transfusión de sangre y/o hemoderivados, entendiendo los riesgos que implican tales procedimientos transfusionales. Así también autorizo a que el cirujano, o quien él designe, realice mis curaciones y los controles necesarios en el período post-operatorio.-
6. Se me ha informado acerca de lo previsto en el art. 2 inc. e) y art. 5 incs. g) y h) de la ley 26.529 (según modificación introducida por la ley 26.742); y en consecuencia hago constar que …………… (marcar “Sí o No”) es mi voluntad que, en caso de presentarse durante o con posterioridad a la realización del procedimiento propuesto alguna complicación o daño que me provoque una enfermedad incurable o me coloque en estado terminal, rechazar cualquier procedimiento quirúrgico, de hidratación, alimentación, de reanimación artificial o medidas de soporte vital cuando éstas sean extraordinarias o desproporcionadas en relación a la perspectiva de mejoría, o produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de mi estado terminal o irreversible, o bien produzcan un sufrimiento desmesurado en mi persona.
7. Se me ha explicado la naturaleza y propósitos de la intervención quirúrgica propuesta y los riesgos y consecuencias de no acceder a la misma, especialmente se me ha advertido que si me opongo a su realización presento un alto riesgo de padecer alguna de las complicaciones propias de la patología, como ser: tromboflebitis, edema, hipodermitis, varicorragia y úlcera venosa.
8. Se me ha explicado la naturaleza y propósitos de la intervención quirúrgica propuesta y los riesgos y consecuencias de no acceder a la misma; especialmente se me ha advertido que si me opongo a su realización presento un alto riesgo de padecer:…………………………………………………….
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9. Se me ha informado acerca de las alternativas al procedimientos indicado, puntualizándoseme la siguiente: Colangio por Resonancia Magnética (Colangio-RNM), técnica radiológica no invasiva que permite ver la vía biliar y pancreática mediante contraste pero con menos precisión que la CPRE y además tienen el inconveniente de no ser terapéutica, tratamiento quirúrgico con mayor número de complicaciones y mortalidad. En mi caso, se me ha explicitado que de acuerdo a mi estado actual de salud, resulta más aconsejable el procedimiento quirúrgico propuesto. Se me han explicado las consecuencias que pueden derivarse de la elección del tratamiento alternativo.-
10. Soy consciente que la práctica de la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar que el Cirujano me ha informado adecuadamente del resultado deseado de la operación, no me han sido garantizados la obtención de los mismos.-
11. Me comprometo a cooperar en el cuidado de la evolución de la intervención a realizarse, cumpliendo fielmente los controles y cuidados post operatorios que el médico me ha explicado y los que me indique una vez realizada la cirugía, como así también tener en cuenta las pautas de alarma explicitadas, todo hasta que posea el alta médica; informando de manera inmediata al cirujano cualquier complicación o cambio que apareciera en la evolución normal del pos operatorio, de acuerdo a las explicaciones que el mismo me brindó sobre el particular.-
12. Declaro bajo juramento no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínico- quirúrgicos, ni sobre anteriores tratamientos u operaciones que me pudieron haber sido realizadas por otros profesionales. Manifiesto ser alérgico a: …………………………………………………………
13. Autorizo la exhibición y/o entrega de este instrumento y de la totalidad de mi historia clínica ambulatoria y de internación a aquellos entes o personas que estimen el profesional antes mencionado y/o el establecimiento asistencial donde se practicará la cirugía, en la medida que los destinatarios sean profesionales de la salud, instituciones de salud, obras sociales o empresas de medicina pre paga, consultoras de riesgo médico legal, aseguradoras, funcionarios judiciales, autoridades sanitarias, o cualquier otra persona con interés en evaluar los alcances de la atención médica o paramédica que se me haya prestado. Asimismo autorizo la documentación del procedimiento quirúrgico por video tape, fotografía o digitalización, con fines científicos, educativos y académicos, aunque con reserva acerca de mi identidad.-
14. Se me ha explicado que en cualquier momento antes de llevarse a cabo el procedimiento puedo retractarme del mismo, rechazando su ejecución, para lo cual deberé comunicar en forma fehaciente dicha retractación.
15. He leído detenidamente este instrumento y lo he entendido acabadamente, por lo que autorizo la cirugía indicada.-
Firma del paciente: …………………………………………………….. Documento: ………………………… Aclaración:………………………………………………………………………………………………………………
SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR:
Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que integran el mismo, haciéndolo tras haber recibido la información allí indicada.-
(1) Firma: ……………………………………….. (2) Firma: …………………………………………………..
Aclaración: ………………………………………. Aclaración: …………………………………………………..
Documento: ……………………………………… Documento: ……………………………………………………
Teléfono: …………………………………………. Teléfono: ……………………………………………………….
Domicilio: ………………………………………….. Domicilio: ……………………………………………………..
(1)Vínculo con el paciente/ o representación que ejerce: ………………………………………………………
(2)Vínculo con el paciente/ o representación que ejerce: ………………………………………………………
