Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/………./20………-
1. Yo,…………………………………………………………………………………………………con diagnóstico presuntivo de
…………………………………………………………………………………………………………………., habiéndoseme explicado
detalladamente y en términos claros y sencillos los riesgos del mismo y los objetivos, alcances,
características y beneficios esperados del tratamiento, por la presente autorizo al Dr./a
………………………………………………………………………………….., y a su equipo, a realizar una
intervención quirúrgica conocida como…………………………………………………………………………………………..
………………………………………..………………………………………………..que se realizará en……………………………
……………………………………………………………………………………………………………-
2. La intervención enunciada en el punto precedente me ha sido totalmente explicada por el
cirujano, por lo que entiendo la naturaleza y consecuencias de la misma, y estoy en conocimiento
de cada uno de los riesgos que pudiesen sobrevenir con motivo de su realización. Se me ha dado
la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me han sido contestadas satisfactoriamente. Los
siguientes puntos me han sido específicamente aclarados:
a) La hepatectomía segmentaria consiste en la extirpación de un segmento o lóbulo hepático, según
la localización de la enfermedad. En ocasiones es necesario extirpar la vesícula biliar, el conducto
biliar y otros órganos vecinos afectados. Si se extirpa el conducto biliar principal será necesaria
su reconstrucción mediante la utilización de un segmento de intestino.
b) En el lugar de la incisión siempre quedará una cicatriz, tomándose los recaudos necesarios para
que ésta sea lo menos notable posible.
c) Las complicaciones o eventos adversos que pueden originarse en este tipo de intervenciones son
las propias de toda cirugía, aquellas relacionadas con el estado vital del paciente, como así
también las descriptas en la literatura médica de la especialidad, todas las cuales me han sido
informadas, enunciándose a continuación, y de manera ejemplificativa, las siguientes:
c.1. Frecuentes:Infección o sangrado de la herida quirúrgica, alteraciones en la cicatrización de
la herida (cicatrización queloide o hipertrófica), flebitis, retención aguda de orina, dolor
prolongado en la zona de la operación, derrame pleural.
c.2.Infrecuentes: Sangrado e infección intraabdominal, obstrucción intestinal, fístulas biliares,
colangitis e inflamación del páncreas, lesión vascular o de otras vísceras.
c.3. Infrecuentes y Graves: Tromboembolismo pulmonar. Hemorragia incoercible con
posibilidad de óbito.
3. Se me ha aclarado que durante el curso de la operación condiciones especiales pueden requerir
acciones extras o diferentes a las originariamente previstas; por lo que autorizo y requiero que el
cirujano, y/o quien él designe, realice/n los procedimientos o intervenciones que sean necesarias
y deseables a su juicio profesional, incluyendo transfusión de sangre y/o hemoderivados,
entendiendo los riesgos que implican tales procedimientos transfusionales. Así también autorizo a
que el cirujano, o quien él designe, realice mis curaciones y los controles necesarios en el período
post-operatorio.-
4. Estoy en conocimiento de que en la cirugía intervendrá un anestesista, y que en mi caso se
utilizará anestesia………………………………………………………………………, autorizando a la colocación de
accesos vasculares venosos y arteriales, así como la colocación de catéter Swan Ganz. Se me han
informado además los riesgos y eventuales complicaciones propias del procedimiento anestésico.-
5. Se me ha informado acerca de lo previsto en el art. 2 inc. e) y art. 5 inc. g) de la ley 26.529
(según modificación introducida por la ley 26.742); y en consecuencia hago constar que
…(marcar “SÍ o NO”)….. es mi voluntad que, en caso de presentarse durante o con posterioridad
a la realización del procedimiento propuesto alguna complicación o daño que me provoque una
enfermedad incurable o me coloque en estado terminal, rechazar cualquier procedimiento
quirúrgico, de hidratación, alimentación, de reanimación artificial o medidas de soporte vital
cuando éstas sean extraordinarias o desproporcionadas en relación a la perspectiva de mejoría, o
produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de miestado terminal o irreversible, o
bien produzcan un sufrimiento desmesurado en mi persona.
6. Se me ha explicado la naturaleza y propósitos de la intervención quirúrgica propuesta y los
riesgos y consecuencias de no acceder a la misma; especialmente se me ha advertido que si me
opongo a su realización presento un alto riesgo de padecer:…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………
7. Se me ha informado acerca de las alternativas terapéuticas, puntualizándoseme la siguiente:
cirugía laparoscópica, radiología intervencionista, pero se trata de casos seleccionados y en
general como técnicas paliativas. En mi caso, se meha explicitado que de acuerdo a mi estado
actual de salud, resulta más aconsejable el procedimiento quirúrgico propuesto. Se me han
explicado las consecuencias que pueden derivarse de la elección del tratamiento alternativo.-
8. Soy consciente que la práctica de la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta y reconozco
que a pesar que el Cirujano me ha informado adecuadamente del resultado deseado de la
operación, no me han sido garantizados la obtención de los mismos.-
9. Me comprometo a cooperar en el cuidado de la evolución de la intervención a realizarse,
cumpliendo fielmente los controles y cuidados post operatorios que el médico me ha explicado y
los que me indique una vez realizada la cirugía, como así también tener en cuenta las pautas de
alarma explicitadas, todo hasta que posea el alta médica; informando de manera inmediata al
cirujano cualquier complicación o cambio que apareciera en la evolución normal del pos
operatorio, de acuerdo a las explicaciones que el mismo me brindó sobre el particular.-
10. Declaro bajo juramento no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínico-
quirúrgicos, ni sobre anteriores tratamientos u operaciones que me pudieron haber sido
realizadas por otros profesionales. Manifiesto ser alérgico a: …………………………………………………………
11. Autorizo la exhibición y/o entrega de este instrumento y de la totalidad de mi historia clínica
ambulatoria y de internación a aquellos entes o personas que estimen el profesional antes
mencionado y/o el establecimiento asistencial donde se practicará la cirugía, en la medida que los
destinatarios sean profesionales de la salud, instituciones de salud, obras sociales o empresas de
medicina pre paga, consultoras de riesgo médico legal, aseguradoras, funcionarios judiciales,
autoridades sanitarias, o cualquier otra persona con interés en evaluar los alcances de la atención
médica o paramédica que se me haya prestado. Asimismo autorizo la documentación del
procedimiento quirúrgico por video tape, fotografía o digitalización, con fines científicos,
educativos y académicos, aunque con reserva acerca de mi identidad.-
12. Se me ha explicado que en cualquier momento antes de llevarse a cabo el procedimiento puedo
retractarme del mismo, rechazando su ejecución, para lo cual deberé comunicar en forma
fehaciente dicha retractación.
13. He leído detenidamente este instrumento y lo he entendido acabadamente, por lo que autorizo la
cirugía indicada.-
Firma del paciente: …………………………………………………….. Documento: …………………………
Aclaración:………………………………………………………………………………………………………………
SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR:
Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del
paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los
términos contenidos en los puntos que integran el mismo, haciéndolo tras haber recibido la
información allí indicada.-
(1) Firma: ……………………………………….. (2) Firma: …………………………………………………..
Aclaración: ………………………………………. Aclaración: …………………………………………………..
Documento: ……………………………………… Documento: ……………………………………………………
Teléfono: …………………………………………. Teléfono: ……………………………………………………….
Domicilio: ………………………………………….. Domicilio: ……………………………………………………..
(1)Vínculo con el paciente/ o representación que ejerce: ………………………………………………………
(2)Vínculo con el paciente/ o representación que ejerce: ………………………………………………………
