Ciudad y fecha: ………………………………………………………………, ………/ ………./20……
Yo………………………………………………………………………………………… luego de habérseme
explicado detalladamente y en términos claros y sencillos los objetivos, alcances y características del tratamiento propuesto, autorizo al Dr./Dra y a su
equipo, a realizar el procedimiento conocido como MICRONEEDLING (micro punción)
- Se me ha explicado que el objetivo de la utilización del MICRONEEDLING es a fin de promover la renovación celular de la piel a nivel facial, ayudando a contraer poros, controlar lesiones de acné leve a moderado, cicatrices superficiales causadas por acné, aclarar manchas y atenuar arrugas o líneas de expresión, obteniendo así una piel más uniforme y brillante mejorando mi aspecto estético.
- He sido informado/a que la técnica de microneedlinq se basa en la capacidad natural del organismo para reparar la piel como consecuencia de una lesión. Consiste en realizar múltiples pequeñas perforaciones en la piel que alcanzan la dermis estimulando la respuesta inmune, la contracción y la creación de nuevo colágeno, normalizando diversas funciones de la piel. Las heridas son a su vez pequeños micro canales que llevan nutrientes tópicos, utilizados durante el tratamiento, a las capas más profundas de la piel potenciando su efecto. El dispositivo utilizado es el Dermapen R, que posee un cabezal con 12 agujas casi microscópicas y un motor que al accionarlo a 110 revoluciones por segundo provoca sobre la piel un micro trauma en forma de pequeñas perforaciones. El proceso de microneedling genera células cutáneas nuevas y saludables que reemplazan las dañadas, su aplicación es muy diversa. Puede utilizarse para tratar signos de envejecimiento, arrugas, cicatrices, estrías y trastornos de pigmentación. Se me informó además que la zona a tratar será previamente cubierta con una pomada anestésica que deja la zona insensible y que los resultados definitivos se ven tras 4-6 sesiones (espaciadas por 4-6 semanas)
- Se me ha explicado que existe como alternativa de tratamiento el Laser Fraccionado, siendo que, debido a las características de mis lesiones el tratamiento propuesto resulta ser el más conveniente y recomendable en mi caso particular.
- Asimismo, se me ha dado la oportunidad de efectuar todas aquellas preguntas que consideré pertinentes al respecto, las cuales me han sido respondidas en forma satisfactoria.
- Se me ha explicado y he comprendido que puedo presentar distintas complicaciones o eventos adversos causados por este tratamiento, las cuales pueden ser comunes a todo procedimiento invasivo, o bien al estado vital del paciente, habiéndoseme expuesto a modo de ejemplo las siguientes: inflamación, enrojecimiento, ardor, prurito, rocio sangrante, Infecciones bacterianas o víricas, recurrencia de Herpes Simplex virus alrededor de la boca o a nivel perinasal, cambios en la coloración de la piel, hiperpigmentación, hipopigmentación, recurrencia de las lesiones cutáneas (pudiendo necesitarse en algunas situaciones un tratamiento adicional), reacciones alérgicas, cicatrices anormales, queloides, aparición de pequeñas pústulas que recuerdan a los del acné y desaparecen espontáneamente, etc.
- Soy consciente que durante el procedimiento pueden surgir imprevistos que obliguen a tener que modificar la forma de llevar a cabo el mismo o bien utilizar variantes de este no contempladas inicialmente.
- Soy consciente que la práctica de la Medicina no es una ciencia exacta, y reconozco que a pesar que el médico me ha informado adecuadamente del resultado deseado del tratamiento, no se me ha garantizado el éxito ni la obtención del mismo.
- Me comprometo a cooperar en el cuidado de la evolución del procedimiento realizado cumpliendo fielmente los controles y cuidados que el médico me ha explicado y los que me indique una vez realizado el mismo, como así también tener en cuenta las pautas de alarma explicitadas, todo hasta que posea el alta médica; informando de manera inmediata al profesional sobre cualquier complicación o cambio que apareciera en la evolución normal de acuerdo a las explicaciones que el mismo me brindó sobre el particular.
- Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínico quirúrgicos, ni sobre anteriores tratamientos u operaciones que me pudieron haber sido realizadas por otros profesionales.Manifiesto ser alérgico/a :…………………………………………………………………………………
- Autorizo al profesional interviniente a efectuar la documentación del procedimiento por video tape, fotografía o digitalización, con fines científicos, educativos y académicos, siempre que se haga absoluta reserva de mi identidad.
11 He leído y entendido acabadamente el presente consentimiento, por lo que autorizo la realización del procedimiento indicado.
Firma del Paciente: …………………………………………………………………………….
Documento: ………………………………………………………………………………………
Aclaración: ………………………………………………………………………………………..
Firma del Médico………………………………………………………………………………………….
Aclaración/Sello……………………………………………………………………………………………
