Buenos Aires …………………………………………………………………… ……../…./20……..
Yo………………………………………………………………………………………………………….luego de habérseme
explicado en términos claros y sencillos los objetivos, alcances y características del tratamiento propuesto, autorizo al Dr./Dra. y a su equipo, a realizar el procedimiento
conocido como PELLING QUÍMICO.
- Se me ha informado que el Peeling Químico tiene por objetivo promover la renovación celular de la piel de mi rostro, ayudando a contraer poros, controlar lesiones de acné leve a moderado, cicatrices superficiales causadas por acné, aclarar manchas y atenuar arrugas o líneas de expresión y así obtener una piel más uniforme y brillante mejorando el aspecto estético facial.
- El Peeling Químico consiste en la aplicación de diferentes sustancias químicas sobre la piel con el objeto de exfoliar las capas más externas de ésta, dependiendo del poder de penetración de la sustancia química se eliminarán capas más profundas de la piel. Los peelings pueden realizarse a tres niveles: Superficial (dentro de la epidermis), medio (en la epidermis papilar) y profundo (en la dermis reticular). El tipo de sustancia a utilizar dependerá de la tolerancia del paciente y los objetivos del tratamiento. Las sustancias más utilizadas son: el ácido tricloroacético, ácido láctico, ácido glicólico y otros alfa-hidroxiácidos em distintas concentraciones, de las que dependerán sus efectos. A mayor profundidad, mayor es el efecto peeling, así como también los riesgos y efectos adversos.
- He sido informada/o que existen otras alternativas al procedimiento propuesto como ser el empleo de láser, la dermoabrasión o la cirugía de estiramiento para la piel fláccida, siendo que para mi caso particular es recomendable el tratamiento propuesto. Asimismo, se me ha dado la oportunidad de efectuar todas aquellas preguntas que consideré pertinentes al respecto, las cuales me han sido respondidas en forma satisfactoria.
- Se me ha explicado y he comprendido que puedo presentar distintas complicaciones o eventos adversos, los que son propios del procedimiento, así como aquellas relacionadas con mi estado vital. A modo ejemplificativo se me señalaron algunas de las complicaciones que podría presentar, a saber: infecciones, recurrencia de Herpes simplex en torno a la boca o nariz, cicatrización anormal, cicatrices queloides, cambios en la coloración de la piel, reacciones alérgicas locales o generales a las sustancias utilizadas para el peeling, irregularidades en el color ende la piel, arritmias cardiacas, desarrollo de lesiones costrosas, etc.
- Se me ha explicado que durante el procedimiento pueden surgir imprevistos que obliguen a tener que modificar la forma de llevar a cabo el mismo o bien utilizar variantes a este no contempladas inicialmente.
- Soy consciente que la práctica de la Medicina no es una ciencia exacta, y reconozco que a pesar que el médico me ha informado adecuadamente del resultado deseado del tratamiento, no se me ha garantizado el éxito ni la obtención del mismo.
- Me comprometo a cooperar en el cuidado de la evolución del procedimiento realizado cumpliendo fielmente los controles y cuidados que el médico me ha explicado y los que me indique una vez realizado el mismo, como así también tener en cuenta las pautas de alarma explicitadas, todo hasta que posea el alta médica; informando de manera inmediata al profesional sobre cualquiercomplicación o cambio que apareciera en la evolución normal de acuerdo a las explicaciones que el mismo me brindó sobre el particular.
- Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínico-quirúrgicos, ni sobre anteriores tratamientos u operaciones que me pudieron haber sido realizadas por otros profesionales.Manifiesto ser alérgico/a a:………………………………………………………………………………….
- Autorizo al profesional interviniente a efectuar la documentación del procedimiento por video tape, fotografía o digitalización, con fines científicos, educativos y/o académicos, siempre que se haga absoluta reserva de mi identidad.
- He leído y entendido acabadamente el presente consentimiento, por lo que autorizo la realización del procedimiento indicado.
Firma del Paciente: …………………………………………………………………………….
Documento: ………………………………………………………………………………………
Aclaración: ………………………………………………………………………………………..
Firma del Médico…………………………………………………………..…………………………….. Aclaración/Sello……………………………………………………………………..…………………….
