Ciudad y fecha: ………………………………………………., ………/… /20………-
- Yo,…………………………………………………………….…………………………………… con diagnóstico presuntivo de………………………………………………………………………………………………..…………., habiéndoseme explicado detalladamente y en términos claros y sencillos los riesgos del mismo, como así también los objetivos, alcances, características y beneficios esperados del tratamiento, autorizo al Dr./a… , y a su equipo, a realizar una intervenciónquirúrgica conocida como…………………………………………………….………………..………………, que se realizará en. ..-
- Las Hemorroides son dilataciones de las venas de los plexos venosos de la mucosa del recto o el ano. Si las afectadas son las del plexo superior se llaman hemorroides internas, se sitúan por arriba del conducto anal y se encuentran cubiertas por mucosa. Las del plexo venoso inferior se hallan situadas por debajo de la unión ano rectal y están cubiertas por piel exterior.
- La intervención enunciada en el punto precedente me ha sido totalmente explicada por el cirujano, por lo que entiendo la naturaleza y consecuencias de la misma, y estoy en conocimiento de cada uno de los riesgos que pudiesen sobrevenir con motivo de la misma. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me han sido contestadas satisfactoriamente. Los siguientes puntos me han sido específicamente aclarados:
- La hemorroidectomía se encuentra indicada en aquellas hemorroides internas y externas grado III-IV, aquellas que se encuentran trombosadas, inflamadas o gangrenadas.
- La hemorroidectomía puede realizarse por diferentes técnicas. En líneas generales la cirugía consiste en la remoción quirúrgica de los paquetes hemorroidales principales, partiendo desde la piel perianal quitando el componente externo hasta el interior de la mucosa donde se encuentra el componente interno.
- Las complicaciones o eventos adversos que pueden originarse en este tipo de intervenciones son las propias de toda cirugía, aquellas relacionadas con el estado vital del paciente, como así también las descriptas en la literatura médica de la especialidad, todas las cuales me han sido informadas, enunciándose a continuación, y de manera ejemplificativa, las siguientes: d.1.Frecuentes: Infección, sangrado, hematoma, edema del ano, retención aguda de orina, dolor prolongado en la zona de la operación, fecaloma.
- Infrecuentes: Infección importante del periné, incontinencia de gases, recurrencia, fisura anal.
- Infrecuentes y Graves: Incontinencia a heces, estenosis anal.
- Se me ha aclarado que durante el curso de la operación condiciones especiales pueden requerir acciones extras o diferentes a las originariamente previstas; por lo que autorizo y requiero que el cirujano, y/o quien él designe, realice/n los procedimientos o intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional, incluyendo transfusión de sangre y/o hemoderivados, entendiendo los riesgos que implican tales procedimientos transfusionales. Así también autorizo a que el cirujano, o quien él designe, realice mis curaciones y los controles necesarios en el período post-operatorio.-
- Estoy en conocimiento de que en la cirugía intervendrá un anestesista, y que en mi caso se utilizará anestesia………………………………………………………………………, autorizando a la colocación de accesos vasculares venosos y arteriales, así como la colocación de catéter Swan Ganz. Se me han informado además los riesgos y eventuales complicaciones propias del procedimiento anestésico.-
- Se me ha informado acerca de lo previsto en el art. 2 inc. e) y art. 5 incs. g) y h) de la ley 26.529 (según modificación introducida por la ley 26.742); y en consecuencia hago constar que …………… (marcar “Sí o No”) es mi voluntad que, en caso de presentarse durante o con posterioridad a la realización del procedimiento propuesto alguna complicación o daño que me provoque una enfermedad incurable o me coloque en estado terminal, rechazar cualquier procedimiento quirúrgico, de hidratación, alimentación, de reanimación artificial o medidas de soporte vital cuando éstas sean extraordinarias o desproporcionadas en relación a la perspectiva de mejoría, o produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de mi estado terminal o irreversible, o bien produzcan un sufrimiento desmesurado en mi persona.
- Se me ha explicado la naturaleza y propósitos de la intervención quirúrgica propuesta y los riesgos y consecuencias de no acceder a la misma; especialmente se me ha advertido que si me opongo a su realización presento un alto riesgo de padecer:…………………………………………………….……………………………………………………………………………………….………………………
- Se me ha informado acerca de las alternativas terapéuticas, puntualizándoseme la siguiente: Tratamiento con inyecciones esclerosantes (que presenta una tasa de recurrencia del 50%), fotocoagulación, ligadura elástica, aunque asimismo se me ha explicitado que de acuerdo a mi estado actual de salud, resulta mas aconsejable el procedimiento quirúrgico propuesto. Se me han explicado las consecuencias que pueden derivarse de la elección de tratamiento alternativo.-
- Soy consciente que la práctica de la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar que el Cirujano me ha informado adecuadamente del resultado deseado de la operación, no me han sido garantizados la obtención de los mismos.-
- Me comprometo a cooperar en el cuidado de la evolución de la intervención a realizarse, cumpliendo fielmente los controles y cuidados post operatorios que el médico me ha explicado y los que me indique una vez realizada la cirugía, como así también tener en cuenta las pautas de alarma explicitadas, todo hasta que posea el alta médica; informando de manera inmediata al cirujano cualquier complicación o cambio que apareciera en la evolución normal del pos operatorio, de acuerdo a las explicaciones que el mismo me brindó sobre el particular.-
- Declaro bajo juramento no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínico- quirúrgicos, ni sobre anteriores tratamientos u operaciones que me pudieron haber sido realizadas por otros profesionales. Manifiesto ser alérgico a: ………………………………………………………
- Autorizo la exhibición y/o entrega de este instrumento y de la totalidad de mi historia clínica ambulatoria y de internación a aquellos entes o personas que estimen el profesional antes mencionado y/o el establecimiento asistencial donde se practicará la cirugía, en la medida que los destinatarios sean profesionales de la salud, instituciones de salud, obras sociales o empresas de medicina pre paga, consultoras de riesgo médico legal, aseguradoras, funcionarios judiciales, autoridades sanitarias, o cualquier otra persona con interés en evaluar los alcances de la atención médica o paramédica que se me haya prestado. Asimismo autorizo la documentación del procedimiento quirúrgico por video tape, fotografía o digitalización, con fines científicos, educativos y académicos, aunque con reserva acerca de mi identidad.-
- Se me ha explicado que en cualquier momento antes de llevarse a cabo el procedimiento puedo retractarme del mismo, rechazando su ejecución, para lo cual deberé comunicar en forma fehaciente dicha retractación.
- He leído detenidamente este instrumento y lo he entendido acabadamente, por lo que autorizo la cirugía indicada.-
Firma del paciente: …………………………………………………….. Documento: ………………………… Aclaración:………………………………………………………………………………………………………………
SI EL PACIENTE ES MENOR O INCAPAZ, COMPLETAR:
Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente instrumento en representación del paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos en los puntos que integran el mismo, haciéndolo tras haber recibido la información allí indicada.-
(1) Firma: ……………………………………….. (2) Firma: …………………………………………………..
Aclaración: ………………………………………. Aclaración: …………………………………………………..
Documento: ……………………………………… Documento: ……………………………………………………
Teléfono: …………………………………………. Teléfono: ……………………………………………………….
Domicilio: ………………………………………….. Domicilio: ……………………………………………………..
(1)Vínculo con el paciente/ o representación que ejerce: ………………………………………………………
(2)Vínculo con el paciente/ o representación que ejerce: ………………………………………………………
